Gummy smile: почему видна десна

Что такое gummy smile?

О gummy smile — в специальной терминологии чрезмерном обнажении десны — говорят, когда при улыбке видно больше десны верхней челюсти, чем принято считать типичным для гармоничной улыбки. Полоса десны около одного-двух миллиметров считается нормой и часто выглядит молодо. Верхнюю границу литература указывает по-разному: одни авторы говорят о чрезмерном обнажении уже свыше двух миллиметров, другие — лишь свыше трёх-четырёх. Общеобязательного измерения не существует. В выраженных случаях увеличенная десна остаётся видна и при расслабленных губах. Поэтому gummy smile — не заболевание в узком смысле, а отклонение в пропорциях между зубами, десной и губой. Обзоры описывают его примерно у десяти процентов людей в возрасте от 20 до 30 лет, чаще у женщин; с возрастом частота снижается, поскольку губы опускаются.

Почему причина определяет лечение

Один и тот же видимый результат может иметь очень разные основания. В литературе различают прежде всего короткую верхнюю губу, чрезмерно подвижную верхнюю губу из-за сильной активности мышц, поднимающих губу, нарушенное пассивное прорезывание, при котором десна недостаточно отошла апикально, увеличение десневой ткани, вертикальный избыточный рост верхней челюсти, а также элонгацию верхних передних зубов, например вследствие стирания или глубокого прикуса. Часто несколько факторов присутствуют одновременно. Увеличение десневой ткани может быть связано и с медикаментами, среди них отдельные антиэпилептические средства, блокаторы кальциевых каналов или иммуносупрессанты. Поскольку каждая из этих причин ведёт к иному направлению терапии, в MEDIKUSS определение причины стоит раньше любого обсуждения методики.

Что обследуют в MEDIKUSS

Начинается всё с клинической оценки: улыбка в движении и в покое, длина и подвижность верхней губы, межгубное расстояние в покое, длина, форма и положение передних зубов, контур и состояние десны, включая глубину зондирования, соотношение передних зубов и прикуса, а также пропорции лица спереди и в профиль. Дополняет это анамнез, в частности о медикаментах и предшествующем лечении. Рентгеновские снимки или трёхмерная диагностика назначаются только тогда, когда их обосновывает конкретная находка — например подозрение на вертикальный избыточный рост верхней челюсти или вопрос об уровне костной ткани у переднего зуба. Стандартная визуализация для всех прямо не обещается. Цель обследования — обоснованное отнесение к причине, а не подготовка определённого вмешательства.

Возможности со стороны зубов — и предел виниров

Если зубы по отношению к десне короткие или неблагоприятной формы, меры со стороны зубов могут улучшить пропорции. Виниры формируют форму, длину, цвет и оси передних зубов; терапия элайнерами может изменить положение зубов; при стирании и утраченной высоте прикуса функционально спланированное повышение прикуса может изменить и пропорции передних зубов. Когда стремятся к особенно гармоничной улыбке, удлинения только по режущему краю часто недостаточно: видимую длину зуба и контур десны нужно оценивать вместе. Тогда может иметь смысл открыть отдельные или несколько зубов деснево — в сторону губы — либо сделать контур десны более ровным до изготовления окончательной керамики. Решающим остаётся один предел: виниры не смещают ни контур десны, ни подвижность верхней губы. Они могут зрительно сгладить видимую полосу десны, но не лечат десневую, мышечную или скелетную причину. Поэтому тот, кто хочет решить gummy smile только керамикой, рискует получить реставрацию, которая оставляет фактическое соотношение губы, десны и зуба неизменным.

Десна и мягкие ткани: что возможно в MEDIKUSS

Для находок с увеличенной или расположенной слишком коронально десной MEDIKUSS при подходящем показании предлагает гингивэктомию или контурирование десны, а также хирургическое удлинение коронки. Цель при этом — уменьшить видимую, расположенную слишком коронально часть десны и сделать её контур более равномерным. Для максимально уравновешенной эстетики видимую длину зуба можно увеличить не только по режущему краю, но и в сторону губы у десневого края; это часто различается от зуба к зубу и для намеченного результата может быть хирургически необходимым. Особенно значимым этот вопрос становится, когда планируются виниры или концепция full-mouth: тогда пропорция между зубом и десной по возможности определяется до изготовления окончательной керамики — иначе будущая форма зуба планируется под соотношение, которое ещё изменится. Достаточно ли только коррекции мягких тканей или нужно корректировать и костный контур, зависит от расстояния между костным краем и краем десны, а также от ширины прикреплённой десны; при игнорировании этого расстояния может быть нарушена биологическая ширина — со стойкими признаками воспаления или повторной рецессией тканей как следствием. Поэтому уровень кости и состояние мягких тканей относятся к оценке ещё до разговора о вмешательстве. Такое вмешательство — не быстрый косметический шаг: оно требует здорового пародонтального исходного состояния, обоснованного показания и планируемой фазы заживления. Целесообразно ли оно в конкретном случае, решается только после обследования; обещания результата с этим не связано.

Ботулотоксин и подвижность верхней губы

Если причина преимущественно в сильной активности мышц, поднимающих верхнюю губу, внимание обращено на движение мышцы. Систематический обзор (Nasr et al., Aesthetic Surgery Journal 2016) проанализировал ботулотоксин для этого вопроса и описывает целенаправленное воздействие на мышцы, поднимающие губу, вблизи крыла носа как возможный подход при гипермобильной верхней губе. Данные происходят преимущественно из небольших исследований, а действие по своему принципу ограничено во времени. При отдельных находках преимущественно мышечного характера с гипермобильной верхней губой MEDIKUSS предлагает это лечение. Важно разграничение: уменьшение движения мышцы не меняет ни контур десны, ни вертикальный избыточный рост верхней челюсти — когда преобладают эти составляющие, ботулотоксин не является подходящим средством. Действие ослабевает через несколько месяцев и для поддержания потребовало бы повторения; фиксированная длительность не обещается. При этом показании применение осуществляется вне инструкции (off-label). Препарат, дозировка, польза, риски и альтернативы разъясняются индивидуально перед каждым лечением. Как ещё одну описанную в литературе, также временную возможность обсуждают инфильтрацию гиалуроновой кислотой в той же области; она тоже не заменяет лечение причины.

Репозиция губы: предложение и данные

При выраженной подвижности губы литература описывает хирургическую репозицию верхней губы, при которой тяга мышцы ограничивается изменением преддверия. MEDIKUSS предлагает это вмешательство при подходящем показании. Для оценки доказательной базы: систематический обзор с метаанализом (Younespour et al., PMID 34660802) включил 38 работ — среди них лишь три клинических исследования, остальное — серии и описания случаев. Сообщается об уменьшении видимой десны на сроках наблюдения три, шесть и двенадцать месяцев; надёжных долгосрочных данных нет, поэтому устойчивое действие не обещается. Метод считается непригодным, среди прочего, при выраженном вертикальном избытке верхней челюсти и при слишком узкой прикреплённой десне. Репозиция губы и ботулотоксин не заменяют друг друга: один путь хирургически меняет ситуацию мягких тканей, другой временно воздействует на движение мышцы. Какой путь — если вообще — возможен, вытекает из находки.

Скелетные причины и челюстно-лицевая оценка

Если верхняя челюсть выросла вертикально чрезмерно, причина лежит не в десне и не в губе. На это указывают удлинённо выглядящая нижняя треть лица, большое межгубное расстояние в покое и соответствующая ситуация прикуса; для подтверждения литература называет цефалометрический анализ. Специализированная оценка этих составляющих выполняется в MEDIKUSS внутри практики — специалистом по челюстно-лицевой хирургии, который одновременно является врачом и стоматологом. Для выраженных форм описаны ортогнатические операции по перемещению челюстей, связанные со значительным объёмом и стационарным лечением, и поэтому остающиеся уделом отдельных ситуаций. Эти операции не проводятся в нашей практике. Если такое вмешательство рассматривается, мы открыто обсуждаем планирование и направляем в подходящее внешнее учреждение. После выполненной вне практики операции возможно последующее наблюдение у нас; объём и сроки определяются протоколом операции и индивидуальной ситуацией. Часто к этому относится и ортодонтическая оценка, поскольку дентоальвеолярные составляющие нужно судить отдельно от положения челюстей.

Сочетание с винирами и концепциями full-mouth

На практике многие запросы приходят как эстетическое желание: более ровные зубы, спокойнее улыбка, меньше видимой десны. Когда взаимодействуют несколько причин, решающей становится последовательность. Как правило целесообразно сначала обратиться к определяющей причине и лишь затем решать о окончательной форме зубов — иначе керамика планируется под соотношение, которое ещё изменится. И наоборот, при элонгированных или стёртых передних зубах восстановление пропорций зубов само может быть существенной частью решения; тогда повышение прикуса, виниры и, при большом объёме, концепция full-mouth действуют совместно. Если десневая составляющая соопределяет пропорции улыбки, MEDIKUSS прямо рассматривает гингивэктомию или контурирование десны либо хирургическое удлинение коронки как часть этой последовательности — прежде всего при планировании виниров и full-mouth, поскольку там пропорция зуба и десны задаёт окончательную форму, а одно лишь удлинение по режущему краю контур десны не выравнивает. Какие зубы включать — отдельные или несколько — определяется находкой. Это не автоматический пакет: каждый шаг требует собственного показания, которое определяется только после обследования. Если выбран этот путь, окончательная керамика следует лишь за стабильной ситуацией мягких тканей; обещания результата или долговечности с этим не связано. Какое сочетание реалистично, показывает совместное планирование с цифровым сканированием, фотографией и проверяемым промежуточным этапом.

Пределы, альтернативы и то, что не обещается

Видимая доля десны не является поводом для лечения, пока она не тяготит эстетически и не связана с находкой; отказ от лечения — прямо правомерный вариант. Там, где лечат, методы принципиально различаются по длительности: воздействия на движение мышцы действуют временно и требуют повторения, вмешательства на тканях или кости рассчитаны на длительный срок, но требуют тщательного показания. Цифры из исследований о миллиметрах, стойкости или удовлетворённости описывают изученные группы и сроки, а не ожидаемое течение в конкретном случае. Поэтому MEDIKUSS не даёт обещания результата. Перед каждым решением понятно обсуждаются польза, пределы, риски, альтернативы и отказ от лечения.

Смежные темы

• Виниры без препарирования: возможности и границы
• Ботулотоксин: действие, зоны и границы
• Повышение прикуса при стёртой зубной дуге